La buprenorfina in associazione con il naloxone (nota anche come Suboxone) e il metadone sono
due dei farmaci più utilizzati in Canada nelle prescrizioni per la terapia con agonisti degli oppioidi (Opioid Agonist Therapy, OAT) per il trattamento dei disturbi da uso di oppioidi. Lo scopo della
OAT è quello di sostituire l’uso di oppioidi non controllati con un trattamento terapeutico sicuro e
legale che può prevenire il desiderio di oppioidi e i sintomi di astinenza. Questo a sua volta può
ridurre il rischio di overdose e altri potenziali danni tipici del disturbo da uso di oppioidi, ma non è
adatto a tutti. Oltre a questi trattamenti, abbiamo bisogno anche di un maggiore accesso a un
approvvigionamento sicuro, che è definito come una fornitura legale e regolamentata di sostanze
che alterano la mente e il corpo, che tradizionalmente sono state accessibili solo attraverso il
mercato illegale della droga. I farmaci per l’approvvigionamento sicuro includono oppioidi come
l’idromorfone iniettabile e la diacetilmorfina, la morfina orale a rilascio prolungato e l’idromorfone
orale a rilascio istantaneo e a rilascio prolungato.
So bene come la OAT può cambiare la vita. Sono stato personalmente in terapia con il metadone, la
buprenorfina e l’idromorfone, ma ho avuto molte difficoltà a mantenere qualsiasi tipo di astinenza
da altre droghe durante l’assunzione di queste sostanze. Era quasi come se essere in terapia
risvegliasse psicologicamente in me un forte desiderio di continuare a usare gli stimolanti, le benzodiazepine, o una maggior quantità di oppioidi. Il craving è caratterizzato da un forte bisogno
di consumare una sostanza, che è una componente centrale della dipendenza. Per me, stare
seguendo la OAT è stato come quella sensazione che hai dopo aver bevuto una birra: ne vuoi
un’altra. Questo è il modo in cui questi farmaci mi hanno fatto sentire, anche se mi hanno salvato la
vita più volte.
Qual è la differenza tra il metadone e la buprenorfina associata al naloxone?
Il metadone è un agonista puro dei recettori oppioidi, il che significa che ha effetti simili ad altri
oppioidi come l’eroina e il fentanil. Un agonista puro degli oppioidi significa che il farmaco si lega
completamente ai recettori degli oppioidi, riducendo il desiderio di oppioidi e i sintomi di astinenza.
Il metadone può essere prescritto in varie forme come un liquido o una compressa e ha diverse formulazioni come Metadol-D e Metadose. Il tipo di metadone prescritto più generalmente è quello
liquido, mentre le compresse sono principalmente prescritte alle persone con dolore cronico.
La buprenorfina unita al naloxone è un agonista parziale dei recettori oppioidi. Gli agonisti parziali
attivano i recettori degli oppioidi nel cervello, ma in misura molto inferiore rispetto a un agonista
puro. Ciò significa che non sono forti come gli agonisti puri dei recettori e non producono le stesse
sensazioni euforiche delle sostanze come l’eroina e il fentanil. La buprenorfina unita al naloxone
riduce i sintomi di astinenza spiacevoli per la maggior parte delle persone, ma non per tutti funziona
a dovere.
Il modo in cui vengono erogati questi farmaci è molto diverso. Il metadone è in genere prescritto
sotto stretto controllo, mentre la buprenorfina unita al naloxone è in genere considerata più sicura,
quindi i fornitori si sentono più a loro agio nel prescriverlo per le dosi da portare a casa. Questi sono
i modelli standard di cura per ciascuna terapia ma sono soggetti a modifiche secondo le linee guida
provinciali e nazionali.
Quanto sono efficaci questi farmaci nel ridurre il craving?
Esiste una letteratura scientifica che esamina gli effetti di queste sostanze nel trattamento del
disturbo da uso di oppioidi, ma come sappiamo, gli oppioidi sono molto forti e creano dipendenza
nelle persone che li assumono per lunghi periodi. Gli oppioidi portano anche alla dipendenza fisica
– quando le persone smettono di usarli sperimentano sintomi di astinenza come insonnia, brividi
caldi e freddi, sudorazioni, vomito, naso che cola e diarrea. L’attuale fornitura di oppioidi è
costituita da oppioidi estremamente forti come il fentanil e il carfentanil, che sono potenti, ma a
breve durata d’azione. La conseguenza dell’uso di questi oppioidi forti ma a breve durata d’azione è
un grande bisogno e desiderio di continuare a usare più oppioidi, nonostante si sia in terapia per il disturbo da uso di oppioidi. Questo è il fenomeno del craving.
Una prova di controllo randomizzata chiamata OPTIMA è stata condotta allo scopo di misurare
l’efficacia di due diversi modelli di distribuzione della OAT. I partecipanti allo studio sono stati
casualmente distribuiti per ricevere il normale standard di cura del metadone sotto consumo
controllato oppure la buprenorfina unita a naloxone, che permette opzioni di affidamento domestico
più flessibili. Una fase secondaria dello studio ha esaminato il successo di ciascun farmaco nel
ridurre il craving in rapporto con il modello di distribuzione. OPTIMA ha raccolto i dati da persone
in quattro province canadesi (British Columbia, Alberta, Ontario e Quebec ) tra il 2017 e il 2020. I
partecipanti sono stati seguiti per 24 settimane.
Nell’ottobre 2022, OPTIMA ha pubblicato i risultati sull’efficacia di questi farmaci per la OAT e i
modelli di distribuzione sulla riduzione del craving. Lo studio ha esaminato varie misure diverse
relative al craving, tra cui l’intensità, la frequenza e la durata. Lo studio ha scoperto che la
buprenorfina unita al naloxone ha ridotto il craving da oppioidi più del metadone, specialmente
nelle prime due settimane di studio. Questa scoperta è in contrasto con letteratura esistente che
sosteneva che, nel ridurre il craving, il metadone fosse superiore o equivalente alla buprenorfina
unita al naloxone.
I ricercatori hanno notato diversi motivi per cui la buprenorfina unita al naloxone potrebbe essere
stata più efficace nel ridurre il craving:
1. Le persone possono essere “ titolate ” con la buprenorfina unita al naloxone molto più
velocemente che con il metadone. Ciò significa che possono trovare una dose che soddisfa meglio
le loro esigenze ben prima che con il metadone. L’indirizzamento rapido di qualcuno verso la
buprenorfina unita al naloxone consente di controllare più facilmente il craving.
2. La buprenorfina unita al naloxone è stata consumata per via orale in compresse e le dosi da
portare a casa sono diventate possibili già due settimane dopo l’inizio del trattamento. Ciò riduce lo
stigma, lo stress, la vergogna, l’ansia e la seccatura derivanti dal consumo controllato di sostanze
liquide come il metadone, che potrebbe portare a una riduzione del craving.
3. La buprenorfina unita al naloxone è un agonista parziale dei recettori oppioidi, il che rende più
difficile sentire gli effetti di altri oppioidi assunti in aggiunta al trattamento con OAT, quindi le
persone potrebbero avere meno probabilità di avere un forte bisogno di usare oppioidi.
Imparare dalle esperienze delle persone che usano droghe è fondamentale
È indispensabile sfidare le norme relative alla distribuzione rigorosa e controllata di questi farmaci.
Inoltre, approcci alla OAT centrati sul paziente possono ridurre la trasmissione dell’epatite C.
Esaminando gli effetti del modo in cui viene erogata la OAT, possiamo cambiare il modo in cui è
progettata e distribuita l’assistenza sanitaria per le persone che usano droghe. Questo sfida il sistema
attuale e fornisce un approccio più centrato sulla persona. Dobbiamo creare modelli di assistenza
più sicuri ed efficaci per le persone che usano droghe, piuttosto che costringere le persone a
partecipare a pratiche sanitarie paternalistiche, come il consumo controllato di farmaci OAT, gli
appuntamenti giornalieri con gli operatori sanitari e i test delle urine sotto sorveglianza.
La ricerca in corso dovrebbe esaminare gli effetti dei diversi farmaci per la OAT sul craving e lo
stress, nonché la loro efficacia complessiva. Lo studio OPTIMA offre un buon esempio di come i
dati quantitativi possono essere estratti da uno studio nazionale per esplorare i diversi impatti del
metadone e della buprenorfina unita al naloxone sul craving.
Le persone che seguono una OAT devono essere coinvolte nella ricerca sui farmaci che assumono e
sul modo in cui viene erogata la loro terapia. Esaminare i set di dati attraverso un obiettivo di
ricerca è fondamentale, ma a meno che non sia supportato da esperienze di vita reale, è certo che
mancheranno elementi importanti che solo le persone che usano droghe possono identificare. È
fondamentale coinvolgere le persone con esperienza vissuta e vivente nei progetti di ricerca che
incidono direttamente sulla loro vita. Dobbiamo promuovere presso gli organismi accademici
l’inclusione delle persone con esperienza vissuta e vivente in ogni aspetto del processo di ricerca.
Ciò è estremamente importante per produrre ricerche efficaci e basate sull’evidenza che soddisfino
le esigenze delle persone che usano OAT o che potrebbero trarne beneficio.
La OAT è solo uno strumento utilizzato per combattere la crisi delle overdose attraverso un
approccio terapeutico. Bisogna capire che siamo finiti in questo incubo apocalittico perché i
responsabili politici pensavano che la OAT fosse sufficiente e che se le persone non avessero avuto
successo con la OAT, sarebbe stato semplicemente colpa loro. La OAT non dovrebbe essere
l’approccio iniziale, dovrebbe essere proposta una volta che i pazienti vogliano davvero darle una
possibilità.
Chiunque usi droghe e desideri accedere a programmi di approvvigionamento sicuro incentrati sul
paziente dovrebbe avere offerta tale opzione oltre ad altri servizi di riduzione del danno. Se vuole
passare alla OAT e solo se la decisione di transizione è veramente la propria, tale approccio
dovrebbe essere reso disponibile. Le persone non dovrebbero fallire con la OAT prima di aver
ricevuto un approvvigionamento sicuro.
Il sistema è obsoleto e malfunzionante.
Matthew Bonn è il responsabile del programma con la Canadian Association of People Who Use
Drugs. È anche membro del International Network of Health and Hepatitis in Substance Users e
traduttore di conoscenza per il Dr. Peter Center. I suoi articoli freelance sono apparsi in molte
pubblicazioni, tra cui Filter-Mag, The Blackwood Gallery presso l’Università di Toronto, The
Conversation, Doctors Nova Scotia, Policy Options e The Coast. Matthew faceva anche parte della
64esima delegazione canadese presso la Commission on Narcotic Drugs. È attualmente un
consumatore di droghe e una persona precedentemente incarcerata.
Bibliografia
1.L’assistenza centrata sul paziente nel trattamento degli agonisti degli oppioidi potrebbe migliorare
i risultati: https://www.cmaj.ca/content/191/17/E460.short
2. Buprenorphine/naloxone and methadone effectiveness for reducing craving in individuals with prescription opioid use disorder: Exploratory results from an open-label, pragmatic randomized controlled trial: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0376871622003416
3. Il Trial OPTIMA: https://www.optima-trial.com
4. Flexible buprenorphine/naloxone model of care for reducing opioid use in individuals with
prescription-type opioid use disorder: an open-label, pragmatic, noninferiority randomized
controlled trial: https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.21090964
5. National Guideline for the Clinical Management of Opioid Use Disorder: https://crism.ca/wpcontent/uploads/2018/03/CRISM_NationalGuideline_OUD-ENG.pdf
Il blog CATIE ospita le opinioni e le opinioni di persone e organizzazioni che lavorano e si offrono
volontarie nella risposta del Canada all’HIV e all’epatite C.
Link all’articolo originale: https://blog.catie.ca/2023/04/25/what-kind-of-effect-does-opioid-use-disorder-medication-have-on-opioid-cravings/
Traduzione a cura di Christian Pizzimenti